少量危険物
指定可燃物	貯　蔵
取扱い	廃止届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合消防署
　署　長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は
取扱の場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品　　　名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱
方法の場所		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又
は特殊消防用設備等の概要		
廃止年月日	　　　年　　　月　　　日	
廃止理由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
 備考
　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　 ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　 ３　※の欄は、記入しないこと。 
　 ４　使用する防火対象物の略図を添付すること。